В последние годы с целью оказания помощи таким пациентам были разработаны многие методики (аутотрансплантация костных блоков, поднятие нижней стенки полости носа), направленные на улучшение условий для установки имплантатов. Одной из наиболее полезных методик является «синус-лифтинг».

Эта методика не нова. Успешную установку имплантатов в костный массив, полученный при синус-лифтинге, проводил еще Линков (Linkow) в конце 50-х и начале 60-х годов. В дальнейшем усовершенствованию методики, которое продолжается и в настоящее время, посвятили свою работу Татум (Tatum) и Бойн (Boyne) в 70-х.

Есть 2 вида операции «синус-лифтинга»: открытый и закрытый. Закрытый «синус-лифтинг» выполняется, когда костная ткань в проекции верхнечелюстных синусов не менее 10 мм. Если же это расстояние менее 10 мм, то производится «синус-лифтинг» открытый.

Как в случаях с другими нововведениями в стоматологии и имплантологии, неудачи, возникшие в первые годы использования процедуры, привели к развитию и улучшению хирургических методик и материалов. Знания и опыт, полученные при проведении манипуляций тогда, позволяют хирургам-стоматологам сегодня выполнять «синус-лифтинг» максимально эффективно. Понимание показаний и умение выполнять манипуляцию помогает хирургу-стоматологу предоставить пациенту адекватное лечение. Методика «синус-лифтинг» позволяет большому количеству пациентов оценить преимущества использования дентальных имплантатов.

Обоснование.

Атрофия боковых отделов верхней челюсти создает значительные проблемы. Вообще, губчатая кость верхней челюсти, имеющая большие пространства, сильно отличается от кости в других частях тела. Более того, потеря зубов приводит к пневматизации пазух и ухудшению качества и без того небольшого объема костной ткани. В сочетании с недостаточной высотой это приводит к выраженному снижению успеха установки имплантатов на верхней челюсти, на что может положительно повлиять только «синус-лифтинг».

«Синус-лифтинг» является способом улучшения результатов дентальной имплантации при наличии сильной атрофии боковых отделов верхней челюсти. Посредством увеличения костного массива в области синуса «синус-лифтинг» позволяет хирургу-стоматологу использовать более длинные имплантаты, что предпочтительно в боковых отделах челюсти с целью создания условий для адекватного сопротивления окклюзионной нагрузке. «Синус-лифтинг» показан, когда недостаточная высота альвеолярного отростка препятствует установке имплантата длиннее 10 мм. При ширине альвеолярного отростка менее 4 мм показано выполнение методик увеличения ширины гребня или использование пластинчатых имплантатов. Предоперационная подготовка.

До проведения «синус-лифтинга» хирург должен убедиться в здоровом состоянии верхнечелюстных пазух пациента. Наличие в анамнезе хирургических вмешательств в области синуса может ограничить возможности клинициста при проведении операции и даже явиться противопоказанием к ней. С помощью рентгенографии и клинических методов исследования необходимо оценить архитектуру пазухи на предмет выявления анатомических ограничений, которые могут препятствовать выполнению вмешательства (например, множественные перегородки делают «синус-лифтинг» невозможным).

Наличие больших мукоцеле (слизистая киста – в области верхнечелюстных синусов) или других патологических образований в области предполагаемой операции или в месте установки имплантатов также может являться противопоказанием к проведению операции «синус-лифтинг». Необходимо обращать внимание на то, является ли пациент курильщиком, так как это может ухудшить исход процедуры. Из-за наличия вероятности стаза секрета в пазухе и бактериальной контаминации рекомендуется назначение антибактериальной терапии до операции «синус-лифтинг». Антибиотиками выбора, в зависимости от состояния здоровья пациента и аллергии к лекарственным средствам, могут быть препараты группы цефалоспоринов.

Последние исследования показывают, что амоксициллин является наиболее предпочтительным средством профилактики инфекционных осложнений, после того как была завершена операция «синус-лифтинг». Предоперационное назначение стероидов позволяет снизить отек и воспаление, а также способно улучшить заживление. Благотворно влияет на состояние пациента применение в послеоперационном периоде таких препаратов как Африн (Afrin) – назальный спрей, Диметапп (Dimetapp) или Судафед (Sudafed).

«Синус-лифтинг» начинается с того, что проводится разрез от дистального бугра со стороны полости рта (немного нёбо относительно края гребня) до области клыка, обнажая латеральную стенку пазухи, отслаивается слизисто-надкостничный лоскут. Распил кортикального слоя выполняется с помощью шаровидного бора в сопровождении обильной ирригации.

Манипуляцию, определяющую успех операции «синус-лифтинг», необходимо проводить крайне осторожно во избежание перфорации шнейдериановой мембраны (слизистой пазухи). Изготавливаются небольшие точки перфорации кости по верхней границе распила, после чего путем использования специальных кюрет создается отверстие по типу “дверки”, открывающейся вовнутрь (рисунок 2).

Процедура проламывания, одна из основных в операции «синус-лифтинг», выполняется исключительно аккуратно с одновременным отслаиванием слизистой по периметру остеотомии с помощью кюреты.

В этот момент операции «синус-лифтинг» целесообразно попросить пациента глубоко подышать носом, что поможет убедиться в отсутствии перфорации слизистой. При наличии движений слизистой во время носового дыхания, свидетельствующих о ее целостности, в подготовленное пространство помещают костный материал, который утрамбовывают спереди, медиально и сзади. Материал помещают достаточно плотно, чтобы не оставлять полостей.

В зависимости от толщины альвеолярного отростка имплантаты могут быть установлены либо одновременно с выполнением «синус-лифтинга», либо через определенный промежуток времени после заживления участка. К показаниям для установки имплантатов одновременно с аугментацией относятся:

При установке имплантатов одновременно с «синус-лифтингом» слизистую необходимо поднять до изготовления остеотомических отверстий для имплантатов. Это позволит создать легкий доступ для проведения сверления без опасности перфорации слизистой. После этого в пространство помещают костный материал. Процедуру необходимо выполнять с осторожностью и убедиться, что материал полностью окружает имплантаты.

Установив имплантаты можно завершить заполнение пространства костным материалом (рисунки 4-6). Остеотомическое отверстие, по предпочтению хирурга, можно накрыть лоскутом или использовать мембрану.

Имплантаты, установленные одновременно с «синус-лифтингом», можно раскрывать и постепенно нагружать через 6-9 месяцев после операции. Постепенная нагрузка позволяет кости окрепнуть и дает возможность стоматологу оценить реакцию имплантата до изготовления постоянной ортопедической конструкции.

Когда имплантаты не устанавливают одновременно с «синус-лифтингом», предпочтительно проводить их установку через 4 месяца после операции. К этому моменту большая часть материала еще не организуется и останется мягкой. Это делает установку имплантата после операции «синус-лифтинг» относительно легкой и атравматичной, а также позволяет кости сформироваться вокруг имплантата.

Наиболее частым осложнением, возникающим во время операции «синус-лифтинг», является разрыв слизистой пазухи. Разрывы и перфорация слизистой происходят приблизительно в 30% случаев субантральной аугментации.

Для закрытия перфорации, вызванной операцией «синус-лифтинг», могут быть использованы многие методики и материалы.

Ушивание или латание являются одними из наиболее часто применяемых способов. По мнению автора, латание предпочтительнее ушивания, поскольку технически менее сложно. К материалам, используемым для закрытия перфораций, вызванных операцией «синус-лифтинг», относятся: аутогенная кость; Джелфилм® (Gelfilm®) (рассасываемая целлюлоза); Коллатейп® (Collatape®) (при незначительных перфорациях); лиофилизированная деминерализованная ламинированная кость.

Большие перегородки, разделяющие пазуху верхней челюсти, могут создавать сложности во время проведения операции «синус-лифтинг». При выявлении таких перегородок создают отдельный доступ с каждой из сторон перегородки во избежание ее повреждения и перфорации слизистой пазухи.

Осложнения в послеоперационном периоде.

При аккуратном и тщательном выполнении «синус-лифтинга» риск возникновения осложнений у пациентов минимален. Однако, при нарушении протокола проведения хирургического вмешательства («синус-лифтинг») в области раны возможны такие осложнения как инфицирование, формирование ороантрального свища, подвижность имплантатов, кровотечение, синусит, болезненность и нарушение пассажа жидкости из пазухи.

Лечение инфекционных осложнений, вызванных операцией «синус-лифтинг», необходимо проводить достаточно агрессивно, чтобы предотвратить образование свища и потерю материала, использованного для подсадки. При возникновении первых симптомов инфекционного процесса, вызванного операцией «синус-лифтинг», необходимо наладить дренирование патологического очага в удалении от остеотомии, а также провести культуральные исследования и тесты на определение чувствительности бактерий к антибиотикам. С помощью своевременного назначения адекватной антибактериальной терапии можно предотвратить образование свища и потерю материала.

При развитии инфекционного процесса и формировании свища может потребоваться проведение санации патологического очага и его ирригацию. После подавления инфекционного процесса необходимо провести закрытие свищевого хода, в последующем можно повторить процедуру «синус-лифтинг».

При возникновении синусита назначают антибактериальные и противовоспалительные средства.

Остеопластические материалы.

Смотрите Bio-Oss® (Bio-Gide®)

Заключение.

Процедура синус-лифтинга используется более 30 лет. Неудачи в начале пути привели к совершенствованию как самой методики, так и материалов. При разработке протокола и появлении наиболее эффективных материалов значительно повысилась эффективность и безопасность методики «синус-лифтинга». Хирург, имеющий в своем арсенале навыки и материалы для проведения описанного выше вмешательства, расширяет круг пациентов с выраженной атрофией боковых отделов верхней челюсти, которые могут оценить преимущества внутрикостных имплантатов.