Ауди-техника или Олимпийские кольца

В стоматологической имплантологии существует так называемая «техника перевёрнутых олимпийских колец». Иногда её называют техникой «Ауди» по аналогии с фирменным знаком известной автомобильной марки. Эта техника заключается в использовании костного трансплантата, который получен с подбородка или ветви нижней челюсти, для устранения местных дефектов гребня.

Дело в том, что если альвеолярный гребень имеет выраженные дефекты, то возникают проблемы с выбором идеальной позиции для имплантатов. И для того, чтобы восстановить альвеолярный гребень до нужного состояния, используют костные аутотрансплантаты.

Забор аутотрансплантата из ветки нижней челюсти или из подбородочной области достаточно легкодоступен. При этом костный материал, который будет использоваться для восстановления дефектов, очень хорошего качества. Такая методика обеспечивает небольшую вероятность отторжения ткани и наименьшую резорбцию аутотрансплантата.

Техника перевёрнутых олимпийских колец характерна тем, что улучшает качество костей и уменьшает сроки приживления (если сравнивать с другими методами восстановления альвеолярного гребня).

Необходимость в восстановлении параметров альвеолярного гребня при имплантационном протезировании зубов возникает довольно часто. Дефекты кости в альвеолярном гребне, которые возникли из-за паталогических процессов и осложнений, а также по причине травм, очень сложны для лечения и исправления.

Восстановление утраченных костных тканей – и твёрдых, и мягких – очень важно. Именно они обеспечивают биомеханическую поддержку протезов. Не последнюю роль играет и эстетический аспект. Если передний отдел альвеолярного гребня не будет наращён, то это, скорее всего, приведёт к нежелательной нагрузке на имплантаты, которые будут установлены в эту челюсть. Если дефицит тканей замещается за счёт протеза – то актуальность этого особенно высока.

Перед началом собственно имплантации, на этапе планирования хирургического вмешательства, следует оценить и принять во внимание расположение резцового края относительно оси протеза, а также соотношение высоты коронки и длины имплантата.

Когда ткань восстанавливается за счёт самого протеза, это зачастую приводит к тому, что вокруг всей конструкции скапливаются остатки пищи и налёт, что, в свою очередь, приводит к тому, что ткани воспаляются.

Направленная регенерация кости или до установки имплантата, или во время неё. Самых лучших результатов направленной регенерации кости, одновременной с установкой имплантатов, можно достигнуть, когда имеются круговые дефекты. Если дефекты носят горизонтальную направленность, то всё гораздо проблематичнее.

После того, как проведена направленная регенерация кости, преимущество имеет отсроченная установка имплантатов. Это объясняется тем, что имеется больший массив кости, имеется возможность установки имплантатов в наиболее выгодном положении, обеспечивается изначальная стабильность. Кроме того, большая плотность кости позволяет обеспечить наилучший контакт с имплантатом.

Отсроченную установку имплантатов лучше всего использовать при наличии значительных дефектов костной ткани. А вот если они не особенно велики, то имплантаты можно ставить одновременно с наращиванием кости.

Отсроченная методика имеет и свои недостатки. К ним, прежде всего, можно отнести увеличенный период заживления – до 9 месяцев. При этом качество регенерированной кости значительно хуже (но только в том случае, если не применялся кортикальногубчатый аутотрансплантат). Недостатком является и определённый риск ранней экспозиции ПТФЭ-мембран.

Направленная регенерация кости используется в случаях, когда прогнозируется улучшение, которое не зависит лишь только от применения мембраны.

Функциональное ремоделирование кости с устранёнными дефектами с учётом нагрузки на имплантат, возможно, будет отличаться от того, как будет реагировать ткань в участках, где направленная регенерация не производилась. Биомеханически нагрузка распределяется там, где имплантат непосредственно контактирует с костью. Нагрузка распределяется тем лучше, чем плотнее костная ткань.

Несмотря на то, что именно гребень подвздошной кости чаще всего используют в качестве донорского участка аутотрансплантата при устранении дефектов челюстно-лицевых костей, хирургическое вмешательство стоит довольно дорого. Это объясняется необходимостью общего наркоза и, соответственно, госпитализации.

Если необходимо восстановить значительные местные дефекты костной ткани, то предпочтение отдаётся забор аутотрансплантата из ветви нижней челюсти или из области подбородка. Помимо прочего, применение именно такого аутотрансплантата более приемлемо, так как он имеет эмбриональную природу. Клинические исследования доказали, что аутотрансплантаты мембранного генеза имеют менее выраженную резорбцию, чем трансплантаты эндохондрального происхождения.

Несмотря на то, что губчатые блоки по сравнению с кортикальными реваскуляризуются гораздо быстрее, аутотрансплантаты мембранного генеза имеют меньшую продолжительность реваскуляризации, чем эндохондральные с преимущественно губчатой частью.

Причиной хорошего сохранения костного блока предположительно и является ускоренная реваскуляризация кости мембранного генеза. Этим же объясняется быстрое и качественное приживление аутотрансплантата из подбородочной области (он в большей части представлен кортикальным веществом, а количество остеогенных клеток невелико).

До начала хирургической операции необходимо определить параметры аутотрансплантата. Для этого изготавливают диагностическую модель из воска, реконструируя дефект, и специальный шаблон для облегчения установки костного блока и самого имплантата.

Делается ортопанорамный снимок, чтобы оценить параметры донорского ложа. Задне-переднее расстояние в нижней челюсти определяется с помощью цефалометрического латерального снимка.

Чтобы оценить длину зубных корней в нижней челюсти, делаются прицельные снимки. И, конечно, большим подспорьем служит исследование дефекта с помощью компьютерной томографии.

Аутотрансплантация

При необходимости установки имплантатов для наращивания альвеолярного гребня с объёмными локальными дефектами с успехом применяются аутотрансплантаты из подбородочного симфиза.

С помощью хирургического шаблона можно определить наилучшую позицию костного блока.
Ещё до забора донорского блока полностью подготавливается ложе.

Кость перфорируют при помощи пьезохирургического скальпеля. Это улучшает взаимодействие костного блока с ложем, а также облегчается миграция остеогенных клеток. Реваскуляризация ускоряется.

Ложе-реципиент ремоделируют для того, чтобы его контакт с аутотрансплантатом был обеспечен по максимуму.

Когда аутотрансплантат уже забран, его размещают в физиологическом растворе. До момента начала установки трансплантата в ложе-реципиент его необходимо содержать в физрастворе как можно меньше.

Для того чтобы зафиксировать аутотрансплантат, применяют тонкие шурупы из титана. Блок плотно пригоняют к ложу, а образовавшиеся пространства заполняют губчатым веществом, которое было собрано в области забора аутотрансплантата. При этом использовать мембраны уже не требуется (кстати, при их ранней постановке могут возникнуть различные осложнения). Хотя мембраны и могут уменьшить резорбцию костного блока, их всё-таки не рекомендуется использовать, если подсаживается мембранный аутотрансплантат. Всё дело в том, что такие блоки практически не рассасываются.

Однако применение мембран помогает в стабилизации и удержании имплантата, если размер костного блока мал, или аутотрансплантат имеет вид стружки. Кроме того, применение мембран улучшает регенерацию костной ткани в дефектной области.

Съёмные протезы – если без них никак нельзя или речь идёт об эстетических моментах – необходимо адаптировать. Их обрабатывают так, чтобы исключалась любая нагрузка в области аутотрансплантата. При этом съёмные протезы противопоказано использовать во время еды.

До проведения аутотрансплантации необходимо полностью вылечить все ткани в районе дефектов. Если необходимы удаление зубов, инородных тел или какие-либо лоскутные операции, то это необходимо делать как минимум за два месяца до трансплантологической манипуляции.

В районе дефекта необходимо работать очень осторожно, чтобы насколько возможно уменьшить травматичность. Чуть в стороне от самой середины гребня (на верхней челюсти – нёбно, на нижней – вестибулярно) делается скошенный разрез, а также ряд послабляющих (вспомогательных) разрезов. Они позволяют ране закрыться без натяжения. При этом лоскут снабжается кровью вполне адекватно. Не следует выполнять разрезы глубоко в строну нёба – это увеличивает риск того, что в послеоперационном периоде эпителий начнёт слущиваться.

Во фронтальной части верхней челюсти надкостничный лоскут слизистой оболочки откидывается до уровня носовой кости (её передней части), до латерального и нижнего краёв носовой полости и до вдавлений верхней челюсти (проекция клыков).

Для того, чтобы аутотрансплантат прижился хорошо, необходимо чтобы рана полностью закрылась без натяжения.

До того, как будет устанавливаться костный блок, тканевыми ножницами и скальпелем надсекают надкостницу у основания лоскута для того, чтобы слизистая оболочка не натягивалась излишне и чтобы обеспечивалось свободное сопоставление раневых краёв.

Пациентам требуется воздерживаться от табакокурения, потому что именно у них наблюдаются осложнения в виде экспозиции аутотрансплантатов и расхождения раневых краёв.

Если пытаться улучшить раневое закрытие, то это может привести к тому, что зона прикреплённой десны в области гребня уменьшится, так же как и глубина преддверия. В таких случаях бывает необходимо производить лоскутные операции.

Если хирургическое вмешательство производится повторно, то можно репозиционировать прикреплённую десну в вестибулярную сторону.

Пациенты зачастую беспокоятся, как после операции будут выглядеть ветви нижней челюсти и подбородок. При клинических исследованиях, касающихся детских нёбных дефектов, донорская область ничем не заполнялась – это на эстетических факторах никак не сказывалось. Тем не менее, данные рентгенологии говорят о том, что у взрослых кость регенерируется не полностью. Однако, несмотря на это, заметного изменения профиля у пациента не происходит.

Донорский участок можно заполнить лиофилизированной деминирализованной костью либо гидроксиапатитом животного происхождения, который резорбируется (это может быть Био-Осс, обсарируемый гемомотат или Остеограф/N).

Щадящим откидыванием лоскута нижней челюсти может быть предотвращено западание подбородка, хотя оно и не наблюдалось.

Для того чтобы нижняя граница нижней челюсти оставалась интактной, аутотрансплантат надо забирать с большой осторожностью. Иначе это может привести к перфорации кортикальной пластины языка. Линию, по которой делается разрез, выбирают с учётом того, как расположена мускулатура и какой пародонтологический статус имеет нижняя челюсть.

Если пациент имеет выраженный подбородок или мелкое преддверие, то разрез делают вдоль фронтальных зубов. Иногда его приходится делать вестибулярнее, если альвеолярная кость около нижних резцов утрачена или краевая десна воспалена.

Если производить вестибулярный разрез ниже, чем слизисто-десневое соединение, то это обеспечит наилучший доступ. Однако при этом, скорее всего, образуется сильное кровотечение и сформируется рубцовая ткань.

Если дистальную границу вестибулярного разреза ограничить областью клыков, то можно уменьшить риск парестезии подбородочного нерва на 30%. Причём парестезия является временной, о случаях постоянной парестезии ранее не сообщалось.

Можно предотвратить инфицирование и само расхождение швов, а также уменьшить степень гематомы, если накладывать давящую повязку.

Необходимо назначить пациенту глюкокортикоиды для того, чтобы уменьшить отёк после операции. До начала операции показан дексаметазон в средней дозе 9 мг. В течение следующих двух дней его надо назначать по убывающей.

После того, будет проведена операция, болевой синдром в донорской области или вообще отсутствует, или средний.

Остеотомию возможно проводить даже выходя за проекцию клыков – всё зависит от нужного размера костного блока.

Расстояние от верхушек зубных корней до верхней границы остеотомии должно составлять не меньше 5 мм. Тем не менее, даже такой запас не избавляет от временного слабого изменения чувствительности в области нижних зубов. Это обычное явление после операции.

Установка имплантатов

Для установки имплантата обычно можно достичь нужного объёма кости, так аутотрансплантат резорбируется не сильно – до 25% от объёма.

Имплантаты ставятся, когда период приживления – от 4 до 6 месяцев – уже прошёл.

На верхней челюсти аутотрансплантаты имеют те же плотность и архитектуру, что и у передних отделов нижней челюсти.

Если имплантаты ставятся одновременно с подсадкой костного блока, то может произойти перелом аутотрансплантата. Также могут наблюдаться расхождение раневых краёв с экспозицией блока и имплантатов. Кроме того, может повыситься риск их отторжения в сравнении с отсроченной установкой.

Может также наблюдаться недостаточный контакт кости с имплантатом, если последний ставится в одно время с аутотрансплантатом, взятым из гребня подвздошной кости.

При установке имплантатов по отсроченной методике отсутствует необходимость в том, чтобы фиксировать блок дополнительно, и при этом выбрать наилучшую позицию.

Бывает, что имеется возможность установить имплантаты с наибольшим диаметром, если размер гребня увеличен довольно сильно.

Необходимо соблюдать особую осторожность, изготавливая остеотомическое отверстие под имплантат. Если оно делается на пограничном участке реципиент-аутотрансплантат, то велика вероятность разлома.

Во избежание травмирования при постановке имплантата остеотомическое отверстие делают чуть большего диаметра, чем сам имплантат.

Аутотрансплантация блоков из ветви нижней челюсти или подбородочного отдела для последующей установки имплантатов имеет определённые преимущества. Доступ к донорскому участку не представляет сложности, можно получить больший по размеру блок, чем из других участков. Кроме того, наблюдается отличная приживаемость.

Из-за того, что кость имеет большую плотность, приживление занимает гораздо меньше времени, чем при направленной костной регенерации.

Однако эта методика имеет и недостатки – это слишком ограниченное количество кости, пригодной для донорства, а также то, что существует риск повредить фронтальные зубы нижней челюсти и ветви нижнечелюстного нерва.

Тем не менее, аутотрансплантация из подбородочной области – это эффективная метода реконструирования гребня для установки имплантатов.