Хирургическая стоматология
Хирургическая стоматология – безболезненно и безопасноЭндодонтическая хирургия.
- Хирургическое лечение эндодонтической патологии должно обсуждаться только тогда, когда невозможна терапевтическая.
- Прежде чем выбрать хирургический метод лечения, должна быть выявлена причина предшествовавшей неудачи.
- Современная периапикальная хирургия имеет в арсенале операционные микроскопы, микрохирургический инструментарий и специфические материалы для ретроградного пломбирования.
- Любое хирургическое лечение должно вестись под постоянным контролем, и должно быть доведено до конца.
Хотя традиционное лечение зубов должно быть предпочтительным методом при эндодонтическом заболевании, бывают случаи, когда все же необходима хирургическая стоматология. Если попытка разрешить имеющуюся проблему терапевтическим путем потерпела неудачу, врач должен приложить все усилия к тому чтобы установить почему так произошло. Хирургическая стоматология показана только в том случае, если установлено, что терапевтическое лечение либо невозможно, либо бесполезно.Показания к эндодонтической хирургии.
Хотя операции хирургической стоматологии проводятся в основном в случае неудачного терапевтического лечения, существуют и другие показания. Хирургическая стоматология может потребоваться для создания оттока биопсии дефекта; устранения любых дефектов и перфораций корня зуба; ампутации одного из корней многокорневого зуба, когда по техническим причинам один из корней не может быть вылечен успешно.
Биопсия периапикального очага.
Одно из специфических показаний к эндодонтическому хирургическому вмешательству - сомнения в природе очага деструкции. Содержимое должно быть иссечено полностью и отправлено на гистологическое исследование.
Резекция верхушки корня (апикоэктомия).
Термин апикоэктомия лишь обозначает один из этапов операции. Основной целью является герметизация системы каналов путем пломбирования апикального отверстия со стороны периодонта. Чтобы это сделать - необходимо резецировать апикальную часть корня для обеспечения доступа к каналу. Отсюда и термин. Резекция верхушки корня является не самостоятельным вмешательством, а лишь дополнительной мерой при ортоградном лечении (хирургическая стоматология).
На это есть две причины. Во-первых, шанс запечатать все латеральные ответвления магистрального канала, связывающие его с периодонтом методом ретроградного пломбирования, минимален. Во-вторых, площадь покрытия пломбировочным материалом в таком случае должна быть больше. Тем самым ухудшится долгосрочный прогноз, так как все пломбировочные материалы в какой-то степени оказывают раздражающее влияние на окружающие ткани.
Показания к резекции верхушки корня.
Усовершенствование методов хирургической стоматологии при лечении каналов снизило необходимость в проведении периапикальных вмешательств. Случаи - на первый взгляд явные кандидаты на эндодонтическую операцию могут поддаваться традиционному лечению при тщательном осмыслении этиологии заболевания. Как только принято решение об операции методами хирургической стоматологии, следует взвесить шансы на успех. Основополагающими являются хороший доступ и обзор операционного поля, в противном случае конечный результат будет непродуктивен.
Решение об операции может быть принято если лечение каналов потерпело неудачу и повторное лечение терапевтическим способом не может быть эффективно. Существует несколько причин, почему традиционное терапевтическое лечение оказывается неудачным. Но в основном это неадекватная очистка и пломбирование системы каналов. Некоторые пломбировочные материалы могут оказаться очень сложны для удаления, например твердеющие пасты. Иногда неудачи обусловлены анатомическими особенностями. Например невозможность запломбировать апикальную дельту. Попытка перелечивания ортоградным доступом может оказаться неудачной из-за невозможности пройти канал. Таким образом, эндодонтическая хирургия и ретроградное пломбирование гарантируют герметичное закрытие верхушечного отверстия.
Пломбировочный материал, выведенный за верхушку, может так же обуславливать неудачный результат, так как это косвенный признак неадекватного апикального герметизации. При этом содержащиеся у апекса продукты распада могут проникать в пространство между поверхностью корневой пломбы и стенкой канала. К тому же материалы для пломбирования каналов сами по себе могут являться сильнейшими раздражителями и вызвать различные осложнения.
Проблемы возникающие при терапевтическом лечении каналов.
Во время традиционного терапевтического лечения каналов могут возникать проблемы. Причины их могут быть следующие:
- Открытое верхушечное отверстие
- Наличие в канале штифта, плохо поддающегося извлечению
- Необычная конфигурация канала
- Наличие дополнительного канала
- Облитерация каналов
- Обломок инструмента в канале
Открытое верхушечное отверстие.
Зубы, пораженные до окончания формирования корня сначала нужно пытаться лечить традиционным способом. Если пульпа витальна - тогда удаляется коронарная часть пульпы, а остающаяся корневая витальная часть пульпы покрывается гидроксидом кальция, чтобы позволить корню продолжить свое развитие (апексогенез).Если пульпа воспалена необратимо, тогда корневая ее часть удаляется и канал заполняется гидроокисью кальция, чтобы дать возможность закончиться формированию корня и верхушечного отверстия (апексификация).
Однако, если лечение потерпит неудачу, может оказаться необходимым хирургическое вмешательство. Оно позволит достигнуть апикального герметизма после завершения ортоградного пломбирования канала.
Наличие в канале штифта.
Эндодонтическая операция может быть показана для зубов с симптоматичными периапикальными очагами, когда имеющиеся штифтовые конструкции находятся в удовлетворительном состоянии, а основная часть канала хорошо запломбирована. Однако, успех зависит от надежности обтурации системы каналов. Поэтому, если есть сомнения, лучше удалить коронку и штифт и провести ортоградное лечение не прибегая к хирургии, создавая тем самым прочную основу для последующей реставрации. Однако удаление штифтовых конструкций не всегда идет без проблем.
Следует оценить длину и форму штифта, прочность остающихся тканей зуба, и, если возможно, тип использованного для фиксации цемента. Неразумное применение силы во время удаления штифта может привести к перелому корня и потере зуба.
Необычная конфигурация канала.
Обработка каналов с причудливой морфологией может оказаться невозможной. Похожим образом, при развитой апикальной дельте, полноценная очистка, формирование и обтурация канала могут оказаться невозможными и в дополнение к ортоградному вмешательству может потребоваться хирургическое.
Дополнительные каналы.
Современные эндодонтические методики должны помогать адекватно сформировать канал, давая тем самым возможность проводить обильную ирригацию раствором гипохлотита натрия по всему объему системы корневых каналов. К сожалению инфицированный распад может иногда оставаться в латеральных и дополнительных каналах. Хотя можно попытаться провести ортоградную ревизию, хирургическое вмешательство может оказаться единственным выходом, особенно если эти каналы формируют апикальню дельту, которую можно ликвидировать путем резекции.
Облитерация каналов.
Длительно существующие процессы ведут к отложению вторичного дентина с вытекающим отсюда уменьшением размеров пульпарной камеры и корневых каналов. Еще более глубокие склеротические изменения могут происходить в зубах после травмы. Бессимптомно протекающий необратимый пульпит может приводить в итоге к склерозу системы каналов. Каналы тогда становятся почти полностью облитерированными и, в итоге может оказаться невозможно выявить канал даже самыми тонкими инструментами. При таких условиях длительный поиск канала может привести к повреждению и чрезмерному ослаблению корня, вплоть до перфорации. Таким образом перирадикулярная хирургия становится единственной альтернативой удалению.
Отломки инструментов в каналах.
Отлом инструмента в канале не обязательно ведет к неудаче. Если это возможно, они должны быть извлечены. Если же это невозможно, тогда стоит попытаться запломбировать оставшуюся часть канала с инструментом внутри. Необходимость хирургического вмешательства возникает только тогда, когда сохраняется симптоматика или рентгенологически выявляется отсутствие выздоровления.
Хирургическое лечение может потребоваться для устранения дефектов на поверхности корня, возникших как по причине заболеваний, так и по ятрогенным причинам. Двумя основными показаниями являются следующие:
Перфорации.
Сначала, если имеется возможность, должен быть использован ортоградный доступ для закрытия перфорации, в идеале - с использованием минерал триоксид агрегата (МТА). Если это не осуществимо, канал должен быть полностью очищен и заполнен пастой гидроксида кальция чтобы обезводить его и дать тканям время для выздоровления. Затем подготовленное пространство канала должно быть запломбировано по общепринятой методике. Перфорации, обусловленные ошибками при инструментальной обработке, обычно могут быть вылечены ортоградным доступом, если имеется в целом удобный подход.
Однако, при сохраняющейся симптоматике или резорбции кости или при обширной перфорации бывает необходимо хирургическое вмешательство.
Наружная резорбция корня.
Внутреннюю резорбцию корня следует попытаться вылечить ортоградным доступом. Если же резорбтивный процесс перфорировал корень до периодонтальной связки, для восстановления корня и эффективного пломбирования может потребоваться хирургическое вмешательство. Некоторые типы наружной резорбции на ранних стадиях поддаются хирургическому лечению при условии наличия операционного доступа к области резорбции.
Ампутация корня или гемисекция корня.
Эндодонтическая хирургия зубов боковых отделов более сложна по сравнению с вмешательствами на зубах в переднем отделе. По этой причине могут рассматриваться упрощенные методики ампутации и гемисекции корней. Изменения в методиках лечения эндодонтических и пародонтологических заболеваний в последние годы значительно улучшили прогноз для таких способов лечения. Основными показаниями являются - эндодонтические, реконструктивные и пародонтологические операции. Операция ампутации корня состоит в том что удаляется целиком один из корней многокорневого зуба, при этом коронка остается нетронутой. Гемисекция - разделение зуба, чаще в щечно-язычной плоскости. Обычно часть зуба удаляется, однако иногда оба сегмента оставляют, если заболевание поражало лишь область бифуркации. Однако проблемы реставрации после подобного лечения весьма существенны. Именно по этой причине прогноз в основном неблагоприятный.
Анамнез пациентов.
Хотя существует небольшое количество абсолютных противопоказаний к эндодонтичеким хирургическим вмешательствам, необходимо тщательное ведение медицинской документации. Чаще всего заболевания сердца, диабет, нарушения состава крови, истощающие заболевания и лечение стероидными гормонами могут быть причиной противопоказаний к хирургическому вмешательству. И, если все же оно планируется, при таких состояниях потребуются специальные подготовительные мероприятия.
Должны так же анализироваться и психологические аспекты. Как правило, во время вмешательства предпочтение отдается местному обезболиванию, однако пациенты с выраженным чувством страха могут пожелать чтобы все хирургические манипуляции проводились под наркозом. Выбор анестетика обуславливается видом оперативного вмешательства, групповой принадлежностью зуба и сложностью доступа.
Наличие ревматизма не является противопоказанием для эндодонтического хирургического вмешательства, если оно проводится под прикрытием соответствующего антибиотика. Если возникают какие-либо сомнения в способности пациента перенести любое хирургическое вмешательство, всегда стоит получить консультацию соответствующего специалиста.
Следует определиться, стоит ли зуб сохранять и насколько он важен для всего плана лечения. Следует обращать внимание на общее состояние полости рта, как мягких, так и твердых тканей, качество реставраций заинтересованных зубов, оценить влияние планируемого вмешательства на состояние пародонта. Наличие костных дефектов будет влиять на форму и размер выкраиваемого лоскута. Прицельный рентгеновский снимок поможет получить полную информацию для оценки состояния зуба, хотя иногда требуется более чем одна рентгенограмма, для анализа ситуации под разными углами. Четко различимы при этом должны быть по крайней мере 3 мм прилежащих к апексу тканей. Следует оценить форму корня, обращая внимание на необычные изгибы, количество верхушечных отверстий открывающихся на апексе как на факторы, значимые для операции.
Если имеется свищ его следует визуализировать путем рентгенографии с введенным гуттаперчивым штифтом. Доступ со стороны щеки или языка всегда предпочтительнее, так как небный подход сложен и должен использоваться лишь в исключительных случаях. Один из ключевых факторов, обуславливающих успех или неудачу операции - опыт хирурга. Всегда нужно держать в уме возможность направления пациента к соответствующему специалисту, особенно в сложных случаях.
Техника эндодонтической операции.
1. Предоперационная подготовка
2. Анестезия и гемостаз
3. Манипуляции на мягких тканях
4. Манипуляции на твердых тканях
5. Кюретаж
6. Резекция верхушки корня
7. Препарирование ретроградной полости
8. Ретроградное пломбирование
9. Возвращение слизисто-надкостничного лоскута на место и наложение швов
Предоперационная подготовка.
Хотя для большинства эндодонтических операций профилактическое назначение антибиотиков не требуется, системное введение антибиотиков может иногда потребоваться для предотвращения возможных воспалительных явлений перед операцией. Рекомендуется назначать полоскания с хлоргексидином 0,05%, наряду с нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) за день до вмешательства.
Анестезия.
Местная анестезия является методом выбора. Хотя беспокойным пациентам, которых нельзя контролировать с помощью премедикации транквилизаторами, может потребоваться внутривенный наркоз. Во время проведения инъекции при местной анестезии так же обеспечивается и гемостаз, так необходимый для качественной эндодонтической операции. Вслед за аппликационной анестезией, анестетик, содержащий адреналин в соотношении по крайней мере 1:80000, медленно вводится в области прилегающие к операционному полю. Местные анестетики обычно благодаря своему составу обеспечивают должный гемостаз. На нижней челюсти, в дополнение к инфильтрации тканей операционного поля, следует делать мандибулярную анестезию. На верхней челюсти следует хорошо инфильтрировать нёбо для блокады большого небного нерва. В резцовый сосочек и канал следует так же ввести достаточное количество раствора анестетика для блокады носонебного нерва. Местный анестетик должен быть введен по крайней мере за 8 минут до операции, чтобы были достигнуты анестезия должной глубины и максимальный гемостаз.Манипуляции на мягких тканях.
Форма лоскута должна обеспечивать беспрепятственный обзор операционного поля и обеспечивать свободную работу инструментами. Следует учитывать следующие моменты:
1. Разрез должен быть четким, чтобы лоскут мог быть откинут без повреждения краев.
2. Лоскут всегда должен быть полнослойным и распространяться до десневой бороздки. Ткани пародонта должны быть здоровы, так как любое имеющееся заболевание негативно отразится на процессе заживления.
3. Кровоснабжение лоскута и прилежащих тканей должно быть достаточным, чтобы предотвратить некроз после операции.
4. Границы лоскута должны пролегать над здоровой костью и никогда не должны пересекать какие-либо полости; в противном случае швы разойдутся и выздоровление будет проходить с осложнениями.
5. Вспомогательные разрезы должны быть вертикальными и не должны проходить ни над какими костными возвышениями, например костное возвышение в области клыка, так как заживление будет плохим, особенно при наличии костных дефектов.
Существует несколько видов лоскута, и, хотя выбор может зависеть от размеров очага деструкции, пародонтологического статуса, состояния коронковой части зуба, обычно все зависит от предпочтений хирурга.
Полнослойный слизисто-надкостничный лоскут.
Данный вид лоскута обеспечивает наилучший доступ к операционному полю и может быть как прямоугольным с мезиальным и дистальным вертикальными послабляющими разрезами, так и треугольным, с одним вертикальным разрезом. Последний чаще всего обеспечивает наилучший доступ к верхушке корня в области фронтальных зубов, хотя при вмешательствах на боковых зубах дистальный послабляющий разрез не всегда необходим, к тому же он может затруднить ушивание раны в ограниченном пространстве полости рта. Вертикальный послабляющий разрез осуществляют под тем же углом по отношению к десневому краю, что и ось зуба, захватывая при этом десневой сосочек. Горизонтальный разрез проводят по десневому краю. Затем лоскут бережно откидывают с помощью распатора, путем отслоения надкостницы от кости.
Полулунный лоскут.
Это вид лоскута, когда разрез делается в виде полукруга, начинаясь в области апекса прилежащего зуба, через прикрепленную десну и заканчиваясь в районе апекса зуба противоположной стороны. Упоминается лишь в историческом аспекте и не рекомендуется к применению. Основным его недостатком является образование рубцов, которое неизменно сопровождает такой вид лоскута. Однако проблемы так же часто возникают когда линия разреза проходит над костным дефектом в случаях когда на деле его границы оказываются шире нежели планировалось до операции.
Лоскут Любке-Охенбейна (Luebke–Oschenbein).
Этот вид лоскута был разработан с целью избежать некоторых недостатков полулунного лоскута.
Вертикальный разрез проводится с дистальной стороны соседнего зуба вниз к точке, отстоящей от десневого края на 4.0 мм. Горизонтальный разрез делается зубчатым, повторяя контуры десневого края, проходя через прикрепленную десну до дистальной стороны соседнего зуба противоположной стороны. Разрез должен всегда продляться на другую сторону от уздечки до дистальной стороны центрального или бокового резца дабы избегать вертикальных разрезов, проходящих через уздечку.
Лоскут обеспечивает превосходный обзор операционного поля. Однако недостатком остается то что края костной полости могут пересекаться линией разреза, аналогично тому как это может быть при полулунном лоскуте. Предварительно необходимо убедиться в отсутствии периодонтальных карманов, в противном случае гарантирован неблагоприятный исход.
Целью при такой форме лоскута является сохранить целостность десневого края при наличии на зубах искусственных коронок. Рубцевание при таком типе лоскута так же может стать проблемой.
Какая бы форма разреза не использовалась, поднятый лоскут должен во время операции защищаться от травмирования.
Манипуляции на твердых тканях.
Если деструктивный процесс разрушил кортикальную пластинку, то локализация очага совсем не представляет труда. Однако, если этого не произошло, предварительно стоит провести измерения зуба по рентгенограмме. Сначала может быть использован большой шаровидный бор, обильно охлаждаемый водой или физраствором. С его помощью делаются небольшие, неглубокие пробные углубления для определения местонахождения апекса и очага деструкции. Это должно делаться очень бережно, чтобы избежать повреждения поверхности корня зуба, находящегося в непосредственной близости. Как альтернатива, шаровидным бором, так же под адекватным охлаждением срезают кортикальную пластинку кости в области предполагаемого расположения апекса. Кость срезается очень легкими движениями для уменьшения разогрева тканей и лучшей видимости. Должно быть удалено достаточное количество кости с использованием боров и кюрет пока не будет обеспечен хороший визуальный контроль верхушки корня.
Кюретаж.
Сутью данной манипуляции является удаление всех грануляций вокруг апекса с помощью кюрет. Иногда бывает невозможно удалить все патологические ткани пока не будет резецирована верхушка корня.
Когда предпринимается вмешательство на периапикальных тканях, патологические ткани в очаге деструкции должны быть по возможности полностью удалены. Однако грануляции в периапикальном очаге обладают чрезвычайно высоким репаративным потенциалом и устойчивостью к повреждению и, если есть вероятность повреждения других анатомических структур. Это несколько облегчает задачу, так как технически очень сложно удалить абсолютно все грануляции, особенно если они плотно сращены со стенками костной полости.
Удаленные патологические ткани должны быть направлены на гистологическое исследование с подробным описанием клинической картины.
Резекция верхушки корня-------( Смотрите отдельню статью).
Целью резекции является придать корню такой вид, чтобы апикальный конец канала был доступен для осмотра и доступа при препарировании ретроградной полости. Удаляется приблизительно 3 мм верхушки корня, и, этот участок будет содержать в себе почти все латеральные каналы. Нет необходимости срезать апекс до уровня нижней стенки костной полости. Если будет удалена большая нежели необходимо часть корня, доступен будет уже канал с большей площадью поперечного сечения. Это приводит к тому что после наложения ретроградной пломбы большая поверхность пломбировочного материала будет контактировать с прилежащими тканями, уменьшая тем самым шансы на успешное выздоровление. Количество остающейся длины корня будет определяющим для последующего протезирования штифтовыми конструкциями.
Проводить эту процедуру рекомендуется с использованием увеличения как для более точного определения реального направления продольной оси, так и для детального изучения поверхности корня на срезе и собственно канала.
Подготовка ретроградной полости.
Препарирование в области верхушки корня в идеале должно проводиться при помощи пьезоэлектрического ультразвукового наконечника. Препарируется одна поверхностная полость, включающая в себя просвет канала целиком. Препарирование должно проводиться внимательно, чтобы избежать чрезмерного углубления полости, что не позволит ее затем герметично запломбировать. Ошибки в препарировании приведут к тому что сформированная полость окажется либо чрезмерно, либо недостаточно глубокой.
В настоящее время для формирования ретроградной полости рекомендуется использовать специально разработанные ультразвуковые насадки в пьезоэлектрическом наконечнике.
Впервые они были внедрены в начале 90-х годов ХХ века.
Ретроградное пломбирование.
Перед внесением ретроградного пломбировочного материала необходимо обеспечить гемостаз. Сухие, предварительно пропитанные эпинефрином ватные шарики можно поместить в костную полость, что в дополнение к гемостазу предотвратит случайное удаление части материала запечатывающего корневой канал. Костный воск или марлевая турунда так же могут быть использованы для изоляции верхушки корня. Если используется марлевая турунда, ее можно пропитать физраствором, а после помещения в рану покрыть сухим ватным тампоном. Излишек пломбировочного материала легко защитить влажной марлей.
Для пломбирования необходимо использовать биосовместимые материалы. Рекомендуется применение упроченных цинкоксид-эвгенольных цементов, таких как IRM (цинкоксидэвгенольный цемент модифицированный 20% полиметакрилатом) или Super EBA (модифицирован этоксибензойной кислотой).
Кончик корня следуетт высушиь бумажными штифтами или слабой струей воздуха, затем материал можно в небольшом количестве поместить на переносчик. После внесения и уплотнения в полости, для дополнительной конденсации и удаления излишков можно использовать влажный ватный шарик.
Какой бы материал не использовался для реставрации, он должен тщательно уплотняться в полости с помощью небольшого плаггера, обеспечивая плотную адаптацию материала, а затем при помощи инструмента с шаровидной рабочей частью материал притирается по крям, сглаживая границы реставрации. Костная полость тщательно обрабатывается для удаления стружки и попавших в нее излишков материалов.
Укладка лоскута и наложение швов.
Как только закончено ретроградное пломбирование, проводится окончательная обработка. Потом Костная полость запоняется костнопластическими материалами. Материал который мы рекомендуем Bio-Oss® БИО-ОСС из отечественных Коллапол КП3-Л. После его заполнения лоскут можно подшивать. Всегда следует использовать синтетическую монофиламентную нить, как препятствующую проникновению бактерий в рану и способствующую лучшему заживлению по сравнению с использованием шелка. Не рекомендуется использование резорбируемого шовного материала.Края вертикальных послабляющих разрезов соединяются одиночными узловыми швами. Десневой край лоскута аккуратно укладывается на место и подшивается обвивными швами.
Немедленно после наложения швов ткани следует плотно прижать влажным марлевым тампоном на 5 минут. Послеоперационный отек можно уменьшить длительным наложением холодного компресса (измельченные кубики льда помещаются в пластиковый пакет, заворачивают в чистую сухую ткань) на срок до 6 часов. Послеоперационная боль может контролироваться введением местных анестетиков длительного действия в конце вмешательства и назначением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС).
Рентгенограмма должна быть сделана непосредственно после операции для сравнения со снимками, которые будут делаться в последующем для оценки выздоровления. В идеале вокруг резецированного корня должны регенерировать цемент и костный материал (если он рентгеноконтрастен). Что частота успеха варьирует в пределах от 88% до 92%.
Если лечение оказалось неудачным, прежде чем предпринимать повторную попытку вмешательства, следует установить причину предшествовавшей неудачи. Повторные вмешательства имеют меньшую частоту успеха.
